中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组中华儿科杂志2011年6月第49卷第6期,421~424前言先天性甲状腺功能减低症(congenital hypothyroidism,简称先天性甲低)是引起儿童智力发育及体格发育落后的常见小儿内分泌疾病之一,也是可预防、可治疗的疾病.由于先天性甲低患儿在新生儿期可无特异性临床症状或者症状轻微,对新生儿进行群体筛查是早期发现先天性甲低的主要方法.我国自1981年开始进行新生儿先天性甲低的筛查,目前全国筛查覆盖率已经超过60%,发病率约为1/2050。随着新生儿疾病筛查在全国范围的进一步推广,进行先天性甲低诊治的医疗机构和专科医师不断增多.为规范疾病的诊断和治疗,2010年卫生部颁布了《新生儿疾病筛查技术规范(2010版)》。本文在此规范框架基础上,针对先天性甲低的新生儿筛查、筛查结果分析、诊断和处理、随访等环节,提出进一步的操作共识。定义和病因分类先天性甲低是因甲状腺激素产生不足或其受体缺陷所致的先天性疾病,如果出生后未及时治疗,先天性甲低将导致生长迟缓和智力低下。先天性甲低的分类按照病变部分可分为原发性和继发性。原发性甲低即甲状腺本身的疾病所致。其特点为血促甲状腺激素(TSH)升高和游离甲状腺激素(FT4)降低,甲状腺先天性发育异常是最常见病因;继发性甲低病变部位在下丘脑和垂体,又称中枢性甲低,特点为FT4降低,TSH正常或下降,较为少见。另外还存在一种外周性甲低,因甲状腺激素受体功能缺陷所致,较罕见。先天性甲低按疾病转归又分为持续性甲低及暂时性甲低,持续性甲低指由于甲状腺激素持续缺乏,患儿需终生替代治疗;暂时性甲低指由于母亲或亲生儿等各种原因,致使出生时甲状腺激素分泌暂时性缺乏,甲状腺功能可恢复正常的患儿。先天性甲低的病因和分类详见表1。在新生儿筛查和临床中会发现部分患儿血TSH增高而FT4水平在正常范围,称为高TSH血症。高TSH血症的临床转归可能为TSH恢复正常、高TSH血症持续以及TSH进一步升高,FT4水平下降,发展到甲低状态。临床表现一、新生儿期多数先天性甲低患儿出生时无特异性临床症状或症状轻微,但仔细询问病史及体格检查常可发现可疑线索,例如母亲怀孕时常感到胎动少、过产期、巨大儿,生后可出现黄疸较重或者黄疸消退延迟、嗜睡、少哭、哭声低下、纳呆、吸吮力差、皮肤花纹(外周血液循环差)、面部臃肿、前后卤较大、便秘、腹胀、脐疝、心率缓慢、心音低钝等。如果中枢性甲低合并其他垂体促激素缺乏,可表现为低血糖、小阴茎、隐睾以及面中线发育异常,如唇裂、腭裂、视神经发育不良等。二、婴幼儿及儿童期临床主要表现为智力落后及体格发育落后。患儿常有严重的身材矮小,可有特殊面容(眼距宽、塌鼻梁、唇厚舌大、面色苍黄)、皮肤粗糙、粘液性水肿、反应迟钝、脐疝、腹胀、便秘以及心功能及消化功能低下、贫血等表现。诊断一、新生儿筛查先天性甲低发病率高,在新生儿期多无特异性临床症状,如在临床发病后开始治疗,将影响患儿的智力和体格发育。因此,对新生儿进行群体筛查是早期发现,早期诊断的必要手段。卫生部规定新生儿先天性甲低筛查方法为足月新生儿出生72h后,7d之内,并充分哺乳,足跟采血,滴于专用滤纸片上测定干血滤纸片TSH值。该方法只能检出原发性甲低和高TSH血症,无法检出中枢性甲低、TSH延迟升高的患儿等。国际上有些国家采用T4+TSH同时筛查的方法,但是筛查成本高。由于技术及个体差异,约5%的先天性甲低患儿无法通过新生儿筛查系统检出。因此对甲低筛查阴性病例,如有可疑症状,临床医生仍然应该采血再次检查甲状腺功能。危重新生儿或接受过输血治疗的新生儿可能出现筛查假阴性结果,必要时应再次采血复查。 低或极低出生体重儿由于下丘脑-垂体-甲状腺轴反馈建立延迟,可能出现TSH延迟升高,为防止新生儿筛查假阴性,可在出生后2~4周或体重超过2500g时重新采血复查测定TSH、FT4。二、确诊性检查测定血清FT4和TSH,FT4浓度不受甲状腺结合球蛋白(TBG)水平影响。若血TSH增高、FT4降低者,诊断为先天性甲状腺功能减低症。若血TSH增高、FT4正常,可诊断为高TSH血症。若TSH正常或降低,FT4降低,诊断为继发性或者中枢性甲低。三、其他辅助检查1. 甲状腺B超:可评估甲状腺发育情况,但对异位甲状腺判断不如发射性核素显像敏感,甲状腺肿大常提示甲状腺激素合成障碍或缺碘。2. 甲状腺发射性核素摄取和显像:碘123(I-123)或锝99m(Tc99m)由于反射性低常用于新生儿甲状腺核素显像。需注意不要因为做此检查而推迟开始治疗时间。甲状腺放射性核素显像可判断甲状腺的位置、大小、发育情况及摄取功能。甲状腺核素摄取缺乏结合B超可以明确甲状腺缺如。甲状腺核素摄取缺乏也可见于TSHβ基因缺乏或受体缺陷、碘转运障碍或存在母源性TRB-Ab,结合甲状腺B超和血清甲状腺球蛋白、TRB-Ab检测,可对先天性甲低的病因进行进一步的分析和判断。若核素扫描提示甲状腺增大需除外甲状腺合成障碍,结合进一步的过氯酸盐排泄试验明确甲状腺碘的氧化和有机化缺陷。3. X线摄片:新生儿膝关节正位片股骨远端骨化中心出现延迟,提示可能存在宫内甲低。幼儿和儿童手腕部摄片可显示骨成熟明显延迟。4. 甲状腺球蛋白(Tg)测定:Tg可反应甲状腺组织存在和活性,甲状腺发育不良患儿Tg明显低于正常对照。甲状腺摄碘缺乏而Tg升高者提示甲状腺存在,需考虑TSH受体突变、碘转运障碍或存在母源性TRB-Ab,而非甲状腺发育不良。5. 抗甲状腺抗体测定:自身免疫性甲状腺疾病的母亲产生的TSH受体阻滞抗体可通过胎盘影响胎儿甲状腺发育和功能。5%孕龄女性患有自身免疫性甲状腺疾病,可伴有甲状腺球蛋白抗体或过氧化物酶抗体,但TRB-Ab阳性者少见。TRB-Ab可引起暂时性甲低。6. 基因学检查:仅在有家族史或其他检查提示为某种缺陷的甲低时进行,报道甲状腺发育不良者因TTF-1、TTF-2、PAX8等基因突变所致者仅占2%,多数患儿病因不明。7. 其他检查:延迟诊断和治疗的患儿需检查血常规、肝功生化、心肌酶谱、血脂;继发性甲低应做下丘脑-垂体部分核磁共振(MRI)及其他垂体激素检查。治疗无论是原发性或者继发性先天性甲低,一旦确定诊断应该立即治疗。对于新生儿筛查初次结果显示干血滤纸片TSH值超过40mU/L,同时B超显示甲状腺缺如或发育不良者,或伴有先天性甲低临床症状与体征者,可不必等静脉血检查结果立即开始左旋甲状腺素钠(L-T4治疗)。不满足上述条件的筛查阳性新生儿应等待静脉血检查结果后再决定是否给予治疗。治疗首选L-T4,新生儿期先天性甲低初始治疗剂量10~15ug/(kg*d),每日一次口服,尽早使FT4、TSH恢复正常,FT4最好在治疗两周内,TSH在治疗4周内达到正常。对于伴有严重先天性心脏病患儿,初始治疗剂量应减少。治疗后2周抽血复查,根据血FT4、TSH浓度调整治疗剂量。在随后的随访中,甲状腺激素维持剂量需个体化。血FT4应维持在平均值至正常上限范围之内,TSH应维持在正常范围内。L-T4治疗剂量应随静脉血FT4、TSH值调整,婴儿期一般在5~10ug/(kg*d),1~5岁5~6ug/(kg*d),5~12岁4~5 ug/(kg*d),药物过量患儿可有颅缝早闭和甲状腺功能亢进表现,如烦躁、多汗等,需及时减量,4周后再次复查。对小婴儿,L-T4片剂应压碎后在勺内加少许水或奶服用,不宜置于奶瓶内喂药,避免与豆奶、铁剂、钙剂、消胆胺、纤维素和硫糖铝等可能减少甲状腺素吸收的食物或药物同时服用。对于TSH大于10mU/L,而FT4正常的高TSH血症,复查后TSH仍然增高者应给予治疗,L-T4起始治疗剂量可酌情减量,4周后根据TSH水平调整。 对于TSH始终维持在6~10mU/L的婴儿的处理方案目前仍存在争议,在出生头几个月内TSH可有生理学升高。对这种情况的婴儿,需密切随访甲状腺功能。 对于FT4和TSH测定结果正常,而总T4降低者,一般不需治疗。多见于TBG缺乏、早产儿或者新生儿有感染时。 对于幼儿及年长儿下丘脑-垂体性甲低,L-T4治疗需从小剂量开始。如伴有肾上腺糖皮质功能不足者,需同时给予生理需要量皮质素治疗,防止突发性肾上腺皮质功能衰竭。如发现其他内分泌激素缺乏,应给予相应替代治疗。随访需定期复查患儿血FT4、TSH浓度,以调整L-T4治疗剂量。治疗后2周首次进行复查。如有异常,调整L-T4剂量1个月复查。1岁内每2~3个月复查1次,1岁以上3~4个月复查1次,3岁以上6个月复查一次,剂量改变后应在1个月后复查,并同时进行体格发育评估。部分高TSH血症患儿在随访过程中可发现FT4增高,需逐步减少服用的L-T4剂量,直至停药观察。先天性甲低伴甲状腺发育异常者需终生治疗,其他患儿可在正规治疗2~3年尝试停药1个月,复查甲状腺功能,甲状腺B超或者甲状腺放射性核素显像。治疗剂量较大的患儿如果停药检查,可先减半量,1个月后复查。如TSH增高或伴有FT4降低者,应给予甲状腺终生治疗。如甲状腺功能正常者为暂时性甲状腺功能减低症,继续停药并定期随访1年以上,注意部分患儿TSH会重新升高。预后开始治疗的时间早晚、L-T4初始剂量和3岁以内的维持治疗依从性等因素与患儿最终智力水平密切相关。新生儿筛查患儿应尽早开始治疗,及时纠正甲低状态,以避免出现中枢神经系统损害。先天性甲低患儿如能在出生2周内开始足量治疗,大部分患儿的神经系统发育和智力水平可接近正常。新生儿筛查发现的甲低患儿,经过早期治疗,预后多数良好。晚发现、晚治疗者的体格发育有可能逐步赶上同龄儿童,但神经、精神发育迟缓不可逆。严重的先天性甲低患儿,即使早期治疗者,仍有发生神经系统后遗症。部分治疗延迟者即使智力发育落后不明显,也有可能存在程度不等的听、说、操作以及认知反应方面的缺陷。
中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组《中华儿科杂志》编辑委员会中枢性性早熟(central precocious puberty,CPP)是指由于下丘脑.垂体.性腺轴(hypothalamie-pituitary-gonadal axis,HPGA)功能提前启动而导致女孩8岁前,男孩9岁前出现内外生殖器官快速发育及第二性征呈现的一种常见儿科内分泌疾病。发病率约为1/5 000-1/10 000,女孩约为男孩的5-10倍。其对机体的影响主要表现为:由于性发育过早,引起女孩早初潮;由于骨骼成熟较快,骨龄超过实际年龄而骨骺提前愈合,影响患儿的终身高;由于第二性征过早发育及性成熟,可能带来相应的心理问题或社会行为异常。目前国内外普遍应用促性腺激素释放激素类似物(gonadotropin.releasinghormone analogs,GnRHa)治疗CPP。数十年来,世界范围内青春期发育开始的年龄有逐渐提前趋势,CPP的诊断与治疗日益引起人们重视。为规范儿童CPP的诊疗,中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组早在2007年即制定了《中枢性(真性)性早熟诊治指南》;2010年卫生部也组织制定了《性早熟诊疗指南(试行)》。但关于CPP的诊断及GnRHa的临床应用仍存在较多颇具争议的问题,亟待解决。为此,中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组再次组织专家进行讨论并达成以下共识,以指导儿科内分泌医师对CPP的诊疗。【CPP的诊断】一、临床诊断根据患儿出现第二性征的时间、症状、体征及实验室检查,首先确定患儿是否为CPP。性早熟按HPGA功能是否提前启动分为中枢性性早熟(GnRH依赖性、真性、完全性性早熟)、外周性性早熟(非GnRH依赖性、假性性早熟)和不完全性性早熟(部分性性早熟)。CPP的诊断需符合以下标准:(1)第二性征提前出现:女孩8岁前,男孩9岁前出现第二性征发育。以女孩出现乳房结节,男孩睾丸容积增大为首发表现。(2)线性生长加速:年生长速率高于正常儿童。(3)骨龄超前:骨龄超过实际年龄1岁或1岁以上。(4)性腺增大:盆腔B超显示女孩子宫、卵巢容积增大,且卵巢内可见多个直径>4 mm的卵泡;男孩睾丸容积I>4 ml。(5)HPGA功能启动,血清促性腺激素及性激素达青春期水平。在临床诊断过程中还应注意以下问题:1.性早熟的年龄界定:性早熟是指女孩在8岁前,男孩在9岁前出现第二性征发育。近年来世界各地的调查显示,乳腺发育的年龄呈现明显提前趋势,但初潮年龄仅略为提前,且具有种族和地域差异。美国Lawson Wilkins儿科内分泌学会建议将性早熟的年龄界定为白种女孩<7岁,非裔女孩<6岁,但存在争议。性发育开始的时间与遗传、环境、肥胖等因素有关。因此,有学者提出性早熟的年龄界定应根据不同国家、不同种族的标准进行。目前国内外仍广泛沿用既往年龄标准。因此,有学者提出性早熟的年龄界定应根据不同国家、不同种族的标准进行。目前国内外仍广泛沿用既往年龄标准。肥胖等因素有关。因此,有学者提出性早熟的年龄界定应根据不同国家、不同种族的标准进行。目前国内外仍广泛沿用既往年龄标准。<-->肥胖等因素有关。因此,有学者提出性早熟的年龄界定应根据不同国家、不同种族的标准进行。目前国内外仍广泛沿用既往年龄标准。<-->肥胖等因素有关。因此,有学者提出性早熟的年龄界定应根据不同国家、不同种族的标准进行。目前国内外仍广泛沿用既往年龄标准。因此,有学者提出性早熟的年龄界定应根据不同国家、不同种族的标准进行。目前国内外仍广泛沿用既往年龄标准。肥胖等因素有关。因此,有学者提出性早熟的年龄界定应根据不同国家、不同种族的标准进行。目前国内外仍广泛沿用既往年龄标准。<---->肥胖等因素有关。因此,有学者提出性早熟的年龄界定应根据不同国家、不同种族的标准进行。目前国内外仍广泛沿用既往年龄标准。因此,有学者提出性早熟的年龄界定应根据不同国家、不同种族的标准进行。目前国内外仍广泛沿用既往年龄标准。肥胖等因素有关。因此,有学者提出性早熟的年龄界定应根据不同国家、不同种族的标准进行。目前国内外仍广泛沿用既往年龄标准。<---->2.性发育的顺序及进程:性发育是一个连续的过程,且具有一定规律。CPP是由于HPGA功能提前启动所致,性发育的顺序与正常儿童基本一致。女孩青春期发育顺序为:乳房发育,阴毛、外生殖器的改变,腋毛生长,月经来潮。男孩性发育则首先表现为睾丸容积增大(≥4 ml时即标志青春期开始),继而阴茎增长增粗,阴毛、腋毛生长及声音低沉、胡须,出现遗精。性发育的速度存在明显个体差异。一般性发育过程可持续3—4年,女孩每个Tanner分期的进展历时约1年。男孩Tanner分期进展与女孩类似,但从睾丸开始增大至遗精历时比女孩稍长。在性早熟的诊断过程中,对于典型的界定年龄(女孩8岁,男孩9岁)前出现性发育征象的患儿较易诊断,但在重视性发育开始年龄的同时,还应考虑性发育的顺序及进程,性发育顺序或进程异常,可为性早熟的不同表现。对进一步诊断和处理有重要提示意义。性发育顺序异常时需注意排除外周性性早熟、不完全性性早熟等。其中不完全性性早熟又称变异型青春期(pubertal variants),包括单纯性乳房早发育(premature thelarche)、肾上腺功能早现(premature adrenarche)、单纯性阴毛早现(premature pubarehe)和单纯性早初潮(premature menarche)。性发育进程异常时,应警惕以下情况:(1)慢进展型性早熟(slowly progressive precocious puberty):部分儿童在界定年龄前(7-8岁)出现性发育征象,但性发育过程及骨龄进展缓慢,线性生长亦保持在相应百分位数。(2)快进展型青春期(rapidly progressive pubeay):部分儿童虽然在界定年龄后才开始出现性发育,但性发育进程迅速,从一个发育分期进展到下一分期的时间较短(<6个月)。生长速率增加、骨骼成熟迅速,短期内出现骨龄明显超过实际年龄,由于骨骺早期愈合而影响最终成人身高。对慢进展型性早熟应坚持随访,必要时每半年复查骨龄,发现异常及时给予干预。对于快进展型青春期则可能需按性早熟方案处理。< span="">3.生长加速:在性发育的过程中可出现生长加速,一般女孩9—10岁,男孩11-12岁出现生长加速,但具有个体及种族差异,且与性发育分期相关。在Tanner II-Ⅳ期,女孩出现生长加速的比例分别为40%、30%、20%,而男孩出现生长加速的比例则分别为8%、60%、28%。甚至有10%的女孩在乳腺开始发育前出现生长加速,4%的男孩在TannerV期始出现生长加速。若缺乏患儿生长速率的资料,则需监测生长情况3-6个月,以进一步评估是否出现生长加速,以及评估是否为快进展型性发育。4.性腺发育评估:女孩盆腔B超:子宫长度3.4-4.0cm,卵巢容积1-3ml(卵巢容积=长×宽×厚cm×0.5233),并可见多个直径≥4 mm的卵泡,提示青春期发育。子宫内膜回声具有较好的特异性,但敏感性稍低(42%~87%),可作为CPP与正常女孩及单纯乳腺早发育女孩的鉴别诊断的辅助检查之一,但不能作为与其他外周性性早熟的鉴别手段。男孩睾丸:睾丸容积≥4 m1(睾丸容积=长×宽×厚cm×0.71)或睾丸长径>2.5 cm,提示青春期发育。5.正确评估HPGA功能是否启动:(1)黄体生成素(1uteinising hormone,LH)基础水平。在CPP的诊断过程中,LH较卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone,FSH)更具有临床意义。但基础LH水平意义有限,因LH为脉冲式分泌;其水平受检测方法的影响而差异较大;缺乏相应的正常值资料;且约50%左右Tanner 1I期的女孩LH基础值可在青春期前的水平。(2)GnRH激发试验:GnRH激发试验是诊断CPP的金标准,也是鉴别CPP和外周性性早熟的重要依据。但临床上由于各种因素影响,不能单纯依据GnRH激发试验结果进行诊断,在结果评估的过程中应注意以下问题:①激发药物:激发试验应用的药物为GnRH,所用剂量为2.5ug/(kg·次),最大剂量100ug。GnRHa的激发作用比天然GnRH强数十倍,峰值在60~120 min出现,一般不推荐其在常规诊断中使用。如用GnRHa替代,则应有各实验室自己的药物剂量及试验数据。②检测方法:应用不同的方法检测时,诊断临界值不同。免疫荧光法(IFMA),LH峰值>9.6 U/L(男孩)或>6.9 U/L(女孩);免疫化学发光法(ICMA),LH峰值≥5.0U/L均提示性腺轴启动。因此,不同的检测方法,不宜采用同一临界值进行结果评判。有条件的中心和实验室宜建立自己的诊断界值。③正确评估LH峰值/FSH峰值:LH峰值/FSH峰值>0.6,考虑青春期启动,但应注意同时要满足LH峰值≥5.0U/L。单纯以LH峰值/FSH峰值>0.6作为诊断指标,易造成误诊。LH峰值/FSH峰值还有助于快进展型与非进展型CPP的鉴别(快进展型CPP患儿的LH峰值/FSH峰值比值较高)。④在GnRH激发试验中,FSH的基础值和峰值对性早熟诊断无明显临床意义。⑤另外,在判断结果时,尚需结合患儿性发育状态、性征进展情况、身高和骨龄的变化等进行综合分析。对于部分病程较短的患儿,在乳房开始发育的早期、未出现明显的生长加速、骨龄未出现明显超前时,GnRH激发试验可为假阴性。对此类患儿应密切随访性征发育情况、生长速率、骨龄等,必要时应重复进行GnRH激发试验。(3)性激素水平:性激素水平不宜作为CPP的诊断指标。雌二醇的水平变异较大,低水平的雌二醇也不能排除CPP。但当雌二醇水平>367 pmol/L(100 pg/m1)时,应高度警惕卵巢囊肿或肿瘤。二、病因诊断根据病因CPP又分为:特发性CPP和继发性CPP(继发于中枢神经系统异常、继发于外周性性早熟)(表1)。临床诊断明确后,即应进行cPP的病因诊断,根据病情进行头颅MRI检查、肾上腺功能、甲状腺功能等检测,以了解是否中枢神经系统病变或其他疾病所致。表1 CPP的分类及病因 分类 疾病特发性CPP继发性CPP中枢神经系统异常 肿瘤或占位性病变:下丘脑错构瘤、囊肿、肉芽肿中枢神经系统感染获得性损伤:外伤、术后、放疗或化疗先天发育异常:脑积水,视中隔发育不全等其他疾病 先天性肾上腺皮质增生症 McCune-Albright综合征 家族性男性限性性早熟 先天性甲状腺功能减低症1.头颅影像学检查排除神经系统异常:CPP以女孩多见,其中80%-90%为特发性CPP。但6岁前出现性发育的CPP女孩中,中枢神经系统异常比例约为20%,且年龄越小,影像学异常的可能性越大。男性性早熟虽然发病率相对较低,但25%-90%的患儿具有器质性原因,约2/3的患儿有神经系统异常,50%左右的患儿存在中枢神经系统肿瘤。因此,对年龄小于6岁的CPP女孩以及所有男性性早熟患儿均应常规行头颅MRI检查。6-8岁的CPP女孩是否均需行头颅MRI检查尚有争议,但对有神经系统表现或快速进展型的患儿则应行头颅MRI检查。2.排除其他继发性疾病:在CPP的诊断过程中,还应注意明确性早熟是否继发于下列疾病。(1)先天性肾上腺皮质增生症 本病大多为21羟化酶缺乏,是导致男孩外周性性早熟的最常见原因。表现为阴茎增大、增粗,阴囊色素沉着,睾丸容积不大或睾丸容积与阴茎发育水平不一致。早期身高增长加速,骨龄提前显著。血17羟孕酮、硫酸脱氢表雄酮、雄烯二酮、睾酮水平升高。长期未经诊断治疗者可转变为CPP。(2)McCune-Albright综合征 又称多发性骨纤维发育不良,多见于女性,是由于Gs基因缺陷所致。本综合征以性早熟、皮肤咖啡斑、多发性骨纤维发育不良三联征为特点。多数患儿可仅表现有一种或两种体征,可伴有垂体、甲状腺和肾上腺等内分泌异常,还可出现卵巢单侧囊肿。但其性发育过程与CPP不同,常先有阴道出血发生;乳头、乳晕着色深;血雌激素水平增高而促性腺激素水平低下;GnRH激发试验呈外周性性早熟。随病程进展,部分可转化为CPP。(3)家族性男性限性性早熟(familial malelimited precocious puberty) 本病是由于LH受体激活突变所致,呈家族性。患儿2-3岁时出现睾丸增大,睾酮水平明显增高,骨龄明显增速,但LH对GnRH刺激无反应。随病程进展可转变为CPP。(4)原发性甲状腺功能减低症本病继发CPP可能和HPGA调节紊乱有关。甲低时,下丘脑分泌TRH增加,由于分泌TSH的细胞与分泌泌乳素(PRL)、LH、FSH的细胞具有同源性,TRH不仅促进垂体分泌TSH增多,同时也促进PRL和LH、FSH分泌。也有学者认为FSH和TSH的糖蛋白受体结构相似,甲低时升高的TSH可产生类FSH样作用。患儿临床出现性早熟的表现,如女孩出现乳房增大、泌乳和阴道出血等,但不伴有线性生长加速及骨龄增长加快。严重而长期未经治疗者可转变为CPP。三、鉴别诊断CPP应注意与外周性性早熟及不完全性性早熟相鉴别。女孩CPP特别应注意与单纯乳房早发育相鉴别。单纯乳房早发育为女孩不完全性性早熟,好发于2岁前的女童。除乳房发育外,不伴有其他性发育的征象,无生长加速和骨骼发育提前,不伴有阴道出血。血清雌二醇和FSH基础值常轻度增高。一般认为乳房早发育是一种良性、自限性过程,但有约15%左右的患儿会发展成CPP。故对单纯乳房早发育的患儿应注意追踪检查,常规随访性激素水平、生长速率、骨龄进展等。【CPP的治疗】一、病因治疗对继发性CPP,应强调同时进行病因治疗。有中枢神经系统病变的CPP可考虑手术或放疗,如鞍区肿瘤特别是出现神经系统症状的肿瘤多需手术;但对非进行性损害的颅内肿瘤或先天异常,如下丘脑错构瘤或蛛网膜囊肿等,则宜谨慎处理。对继发于其他疾病的CPP应同时针对原发病治疗。二、GnRHa治疗特发性CPP的治疗目的是抑制性发育进程,延缓骨骼过快成熟和改善最终成人身高,避免心理行为问题。目前国内外普遍采用GnRHa治疗CPP,并取得较好临床效果。1.治疗范围:CPP的治疗首先应明确治疗范围,并非所有CPP患儿均需要GnRHa治疗。GnRHa治疗指征:(1)CPP(快进展型):性早熟患儿骨骼成熟和第二性征发育加速显著(超过线性生长加快程度);(2)预测成人身高受损者:预测成人身高<3百分位数或<遗传靶身高,骨龄身高<身高的2个标准差(一2s);(3)快进展型青春期:在性早熟界定年龄后开始出现性发育,但性发育进程及骨骼成熟迅速,可影响最终成人身高者;(4)出现与性早熟直接相关的心理行为问题。< span="">慢进展型性早熟以及骨龄虽然提前,但生长速率亦高于正常,预测成人身高无明显受损的CPP患儿,则不需立即治疗,应定期复查身高和骨龄变化,随时评估治疗的必要性。在预期成年身高评估时应注意,目前国内外普遍采用Bayley.Pinneau法进行身高预测,但资料显示该方法可能高估了性早熟患儿的预测身高。2.GnRHa的药物种类:GnRHa是将天然GnRH分子中第6个氨基酸,即甘氨酸置换成D-色氨酸、D-丝氨酸、D-组氨酸或D-亮氨酸而成的长效合成激素。目前有曲普瑞林(Triptorelin)、亮丙瑞林(Leuprorelin)、布舍瑞林(Buserelin)、戈舍瑞林(Goserelin)和组氨瑞林(Histrelin)等几种药物,其药效是天然GnRH的15—200倍。制剂有3.75 mg的缓释剂(每4周肌肉注射或皮下注射)、11.25 mg的长效缓释剂(每3个月注射1次)等。国内以3.75 mg的曲普瑞林和亮丙瑞林制剂最为常用。GnRHa的作用机制是与垂体前叶促性腺细胞的GnRH受体结合,开始可短暂促进LH、FSH一过性释放增多(“点火效应”),继而使垂体靶细胞相应受体发生下降调节,抑制垂体.性腺轴,使LH、FSH和性腺激素分泌减少,从而控制性发育进程,延迟骨骼成熟。3.GnRHa治疗方案:关于GnRHa的用药剂量及用药方案,目前国内外缺乏统一标准。国内推荐缓释剂首剂3.75 mg,此后剂量为80-100ug/(kg·4周),或采用通常剂量3.75 mg,每4周注射1次。可根据性腺轴功能抑制情况进行适当调整。不同药物制剂选择剂量有所不同。文献报道曲普瑞林的给药剂量为60-160ug/(kg·4周);亮丙瑞林的治疗剂量为30-180ug/(kg·4周),甚至可达350ug/(kg·4周)。应用GnRHa治疗CPP患儿强调个体化原则。应采用国家食品药品监督管理总局批准的CPP适应证药物,并根据药物的种类、剂型和注射方式等采用个体化治疗方案。可按照当地药物供应情况和医生的用药经验选用制剂。GnRHa每4周注射1次可充分抑制大部分CPP患儿的HPGA功能。个别控制不良的患儿可能需要缩短用药间期或超过标准剂量,但宜谨慎,并注意进一步评估诊断及病情。4.治疗监测:GnRHa治疗过程中,应每3个月监测性发育情况、生长速率、身高标准差积分(HtSDS)、激素水平等;每半年监测1次骨龄。治疗过程中可监测任意或激发后的促性腺激素和性激素水平,以评估性腺轴抑制情况,但监测方法目前尚未形成共识。诊断明确而暂不需特殊治疗的CPP患儿仍应定期监测生长速率、骨龄等变化并进行评估,必要时可考虑GnRHa治疗。治疗有效的指标:生长速率正常或下降;乳腺组织回缩或未继续增大;男孩睾丸容积减小或未继续增大;骨龄进展延缓;HPGA处于受抑制状态。治疗过程中若出现以下几种情况,则应注意认真评估诊断,排除其他疾病。(1)在GnRHa治疗过程中出现阴道出血。部分CPP患儿第一次GnRHa注射后可出现阴道出血,与GnRHa的“点火效应”有关。治疗后期的阴道出血可能与HPGA功能抑制不良有关,但同时应重新评估诊断是否正确,注意排除肿瘤等疾病;(2)生长速率显著下降(≤2SDS);(3)骨龄进展迅速。另外,阴毛出现或进展通常代表肾上腺功能初现,并不一定意味治疗失败。GnRHa治疗对HPGA的抑制作用已获得公认,但关于GnRHa治疗改善CPP终身高及身高获益的报道不一。国外研究显示6岁以前开始以GnRHa治疗的性早熟女孩身高获益较多。但也有长期随访至终身高的研究发现,终身高或治疗后身高的获益与年龄无明显相关性。在GnRHa治疗过程中,治疗半年后特别是治疗1年后患儿出现生长速率下降,部分患儿甚至出现明显生长减速。生长减速的具体机制不明,可能是GnRHa干扰和抑制了相关的生长调控层面,包括生长激素一胰岛素样生长因子1(GH/IGFl)轴的改变;过早暴露于雌激素而致生长板局部的改变:GnRHa对生长因子受体(growth factor receptor)通路的影响等。因尚缺乏大样本长期对照临床研究资料,目前不建议常规联用基因重组人生长激素(rhGH)治疗。对预测成人身高严重受损者可考虑应用rhGH,但需密切监测。5.GnRHa停药时机:取决于治疗目的。以改善成年身高为目的者治疗一般宜持续2年以上;骨龄12-13岁(女孩12岁,男孩13岁)。停药可酌情考虑患儿及其家长的愿望,医生需进行谨慎评估。但缺乏相应固定的停药指标,如骨龄、年龄、生长速率、治疗疗程、身高、遗传靶身高等。骨龄并非合适的单一停药指标,骨龄12岁可出现在不同年龄的CPP患儿中,以骨龄评价治疗后身高的获益也并不可靠。GnRHa的治疗方案宜个体化,停药应考虑到身高的满意度、依从性、生活质量以及性发育与同龄人同期发育的需求。6.安全性监测:GnRHa治疗过程中偶尔出现皮疹、潮红、头痛,但通常短暂轻微,不影响治疗。10%-15%的患儿可出现局部反应,过敏反应非常罕见。部分患儿首次应用GnRHa治疗3-7 d后可出现少量阴道出血,与GnRHa的“点火效应”导致短暂雌激素水平增高、滤泡生长、囊泡形成有关。长期治疗安全性良好。(1)生殖系统功能 文献报道GnRHa治疗不影响卵巢功能及生殖功能。停药后HPGA功能迅速恢复,促性腺激素以及雌激素水平升高,子宫、卵巢恢复发育。停药后2-61个月(平均12-16个月)可出现月经初潮,且60%-90%的患者出现规律的月经周期,与正常女孩无显著差异,未见有不育的报道。最新大样本横向研究显示,GnRHa治疗的CPP患者成年后生育情况与正常对照组相似,自然受孕情况与正常相近。而未经治疗的CPP患者成年期更易发生生育问题,需要促排卵或应用辅助生殖技术的比例明显高于正常对照组以及经GnRHa治疗的CPP患者。(2)体质量指数(body mass index,BMI) 已有资料显示,女孩早发育或性早熟与超重、肥胖相关。部分CPP女孩在诊断及治疗之初,BMI即高于正常平均值,长期GnRHa治疗不会加重肥胖趋势,BMI的SDS或百分位数无明显变化。与正常女孩相比,明显超重的CPP女孩,发生2型糖尿病和心血管疾病的风险增加,但并非GnRHa治疗所致。早发育特别是12岁前出现初潮增加了成人期肥胖、2型糖尿病、心血管疾病及某些癌症的发生风险。(3)多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS) 关于CPP女孩GnRHa治疗后高雄激素及PCOS的发生,文献报道不一。有研究显示GnRHa治疗可能增加CPP患者高雄激素和PCOS的发生率。但也有研究认为CPP治疗后高雄激素的表现虽高于对照组,但无统计学意义。婴儿期体重快速增加与初潮年龄早及卵巢高雄激素有关。而最新大样本横向研究显示CPP患者的高雄激素状态与是否经过GnRHa治疗无关,未经治疗的CPP患者成年后更易出现高雄激素引起的症状,如痤疮、多毛,伴有不规则月经等。对性早熟女孩的盆腔B超研究发现,CPP女孩在诊断时,其子宫、卵巢通常增大;在开始治疗3个月后,子宫、卵巢的容积可降至正常范围;停止治疗后,子宫卵巢的容积仍在正常范围,且未发现多囊卵巢的特征。在停止GnRHa治疗后随访平均12年的研究发现,与健康女性相比,CPP治疗后女孩PCOS的发生率未见增加。在一般人群中,PCOS的发生率为5%-10%,而CPP女孩中PCOS的发生率为0-12%。研究认为。肾上腺功能早现和儿童期胰岛素抵抗是PCOS潜在的风险因子,当这些风险因子与CPP同时存在时,是否最终会增加PCOS的风险并不确定。也有认为性早熟是部分PCOS患者的首发表现。(4)骨密度(bone mineral density,BMD) CPP患儿在诊断时其BMD的值常有增加。在GnRHa治疗期间,由于卵巢功能受抑制导致骨矿物质的获得受限,但BMD值没有变化或轻微降低,且治疗停止后,骨矿物质含量很快恢复。(5)脂代谢 有文献显示CPP女孩诊断时即存在空腹胰岛素、甘油三酯、低密度脂蛋白及胆固醇水平升高,而胰岛素敏感性、高密度脂蛋白/总胆固醇水平下降。而且性发育开始的年龄越早,上述脂代谢的异常越明显。治疗过程中,部分患者脂代谢的异常可能更加明显,但也有文献显示上述改变可能与肥胖本身相关。(6)社会心理影响 流行病学研究表明早发育更易引起功能性表现(如胃痛、头痛、关节痛等)、抑郁症状、性接触等心理行为问题。女孩易出现酗酒、超重、性行为等。男孩则更易出现吸毒等冒险或犯罪行为。但性早熟患儿应用GnRHa治疗对社会心理行为的影响并不确定。7.非CPP领域的GnRHa应用以下情况不推荐常规应用GnRHa。(1)恶性肿瘤化疗的远期影响可致不育。但不建议儿童化疗过程中应用GnRHa保护性腺功能。(2)单独应用GnRHa对正常年龄开始性发育的特发性矮身材和小于胎龄儿改善最终成人身高的作用有限,不建议应用。(3)先天性肾上腺皮质增生症预测身高严重受损时,单独应用GnRHa或联合rhGH治疗的疗效,尚需进一步大样本研究。三、GnRH拮抗剂(GnRH antagonists)GnRH拮抗剂直接作用于垂体的GnRH受体,因不具有“点火效应”,且停药后对性腺轴的抑制作用可很快恢复,应具有较好的前景。目前仍在开发研究中。总之,CPP的诊断宜根据患儿的起病年龄、症状、体征、实验室及影像学检查等按照临床诊断、病因诊断、鉴别诊断的步骤进行,其中病因诊断尤为重要。CPP的治疗首先为病因治疗,同时应明确并非所有CPP患儿均需要GnRHa治疗。GnRHa治疗应严格掌握指征,采用个体化治疗方案,并在治疗过程中密切关注性发育进程、生长情况及安全性监测,确保用药的有效性与安全性。(梁雁 杜敏联 罗小平 执笔)
过敏性紫癜是人体的一种小动脉和毛细血管对某些物质过敏而发生的变态反应性疾病,和机体免疫功能紊乱有关。主要表现有皮肤紫癜和粘膜出血,胃肠症状,关节肿痛及泌尿系症状。好发于3-10岁儿童。病因有感染(起病前1-3周往往有上呼吸道感染史)、食物过敏(如鸡蛋、鱼、虾等)、药物过敏、植物花粉、动物羽毛、油漆、昆虫咬伤、冷刺激、疫苗接种等所导致的过敏,使体内发生自身免疫反应,以致毛细血管发生炎症变化。就目前的医学水平,对一个具体的患儿来说,基本查不出究竟对何种因素过敏。所以避免接触过敏原只能避免常见的可能过敏原,针对性不强。临床表现主要有:一.皮肤紫癜,二.肠道症状,三.关节症状,四.泌尿系症状。紫癜的患儿中约有半数发病后2周-4周内并发紫癜性肾炎,也有于紫癜消退后出现。治疗:无特殊疗法,主要是抗过敏、彻底清除感染及缓解症状等对症治疗。由于体质的原因,过敏性紫癜患者易受环境变化的影响,如:天气变冷、劳累、情绪激动、感冒、饮酒、吃引起过敏的食物等,遇到这种情况常会导致病情加重,而且会反复发生。经常遇到患儿在治疗过程中病情反复。药物可以较快改善各种症状,但不能有效地阻止严重并发症的发生,不能防止病情反复和肾损害的发生。这一点要有思想准备。该病只要不出现严重的消化道及脑部并发症,不并发紫癜肾,一般预后较好,但易反复。过敏性紫癜患者极易受外界环境影响而加重,因此在生活中应做好以下工作:1.去除可能的过敏原。2.注意休息,避免劳累。3.注意保暖,防止感冒。4.避免情绪波动,防止昆虫叮咬。5.避免服用可能引起过敏的药物。6.注意饮食,禁食生葱、生蒜、辣椒、酒类等刺激性食品;肉类、海鲜、鸡蛋、牛奶等高动物蛋白食品;饮料小食品等方便食品;忌食辛辣食品;要注意避免进食粗糙、坚硬和对胃肠道有机械性刺激的食物。7.患儿腹痛时应卧床休息,观察有无腹绞痛,呕吐、血便;注意大便性状,留取大便标本;腹痛者禁止腹部热敷以加重肠出血。
尿液分析仪检查的结果,其中一项是尿隐血,那么尿隐血阳性是不是就是血尿呢?尿潜血检查的原理是:试纸和尿中的氧化剂起氧化反应。如果尿中有红细胞,红细胞溶解后释放血红蛋白,它是一种亚铁血红蛋白,具有弱的过氧化物酶活性,使试纸起氧化反应,放出新生态氧,而氧又可将试纸中带有的邻甲苯胺氧化成蓝色。尿液分析仪根据这种着色的深浅来判定尿隐血是否为阳性或阳性的程度,从而推测尿中可能有红细胞。注意:此时,如果尿中有其他氧化剂性质的物质也可出现尿潜血阳性,如尿路感染时,某些细菌可产生过氧化物酶;尿中一些结晶也可影响隐血测定,造成假阳性结果;一些外伤或组织感染会使尿中含有肌红蛋白也会使尿隐血呈阳性等。故尿中是否真的有红细胞主要还是依靠留取尿液,离心取沉渣用显微镜观察确定。因此对于尿潜血阳性的临床意义在于检查尿中有没有红细胞增多,如果尿常规中只有孤立的尿潜血阳性,没有诊断意义。
2014-12-30 14:11来源:丁香园作者:pheonix92530% 的儿童尿路畸形以尿路感染(UTI)为最初表现。如果我们不能鉴别出风险患者,他们就有可能发生上尿路损害。在锝 Tc-99 标记的二巯基丁二酸(DMSA)扫描上,高达 85% 的发热性 UTI 婴儿和儿童有可见的光子缺陷。这些儿童中 10-40% 有永久的肾瘢痕,可能会导致肾发育不良、复发性肾盂肾炎、肾小球滤过率受损、早期高血压、终末期肾病和先兆子痫。鉴别哪些儿童有肾皮质损害风险以及需要在 UTI 后进行影像学检查随访都是有争议的。基于现有的证据和专家共识,欧洲泌尿外科协会(EAU)/ 欧洲小儿泌尿外科协会(ESPU)儿科指南委员会为儿童 UTI 的诊断、治疗和影像学检查提供了建议并更新了相关指南。1 背景UTI 是儿童最常见的细菌感染。在初次 UTI 后第一个 6-12 个月,高达 30% 的婴儿和儿童经历过复发感染。对于非常年幼的婴儿,UTI 症状在很多方面都与年长的婴儿和儿童不同。第一个年龄组的发生率比较高,男性占有绝对优势。大部分感染是由大肠杆菌引起的。然而,一岁内的婴儿与 1 岁后相比,肺炎杆菌、肠杆菌属、肠球菌属和假单胞菌属感染更加常见,与成人相比尿脓毒症风险更高。年龄和性别不同,UTI 发生率也不同。在一岁以内,男孩 UTI(3.7%)比女孩(2%)更常见。一项前瞻性研究包含了 1000 多例患者,并通过导尿获取尿液标本。研究发现,2 月龄以内的发热婴儿 UTI 更加常见,其中女孩和未行包皮环切的男孩发生率分别为 5% 和 20.3%。2 月龄后的发生率有所变化,3% 的青春期前女孩和 1% 的男孩被诊断为 UTI。2 分类根据发病部位、次数、症状和复杂因素不同,一共有 4 个广泛采用的感染分类系统。对于急性治疗,感染部位和严重性是最重要的。2.1 根据发病部位分类膀胱炎(下尿路)是膀胱粘膜的炎症,症状包括排尿困难、尿不尽、尿频、尿急、尿液恶臭、尿失禁、血尿和耻骨上区疼痛。然而,对于新生儿和婴儿,很少能准确诊断这些症状。肾盂肾炎(上尿路)是扩散的肾盂和肾皮质化脓性感染,伴有发热(38.8℃)症状。但与成人不同,婴儿和年幼儿可能出现非特异的表现,如纳差、发育停滞、昏睡、易激惹、呕吐或腹泻。2.2 根据发病次数分类可分为初次感染和复发感染。复发感染可进一步分为未缓解或持续存在和再次感染。2.3 根据症状分类无症状细菌尿(ABU)是指宿主尿路病原菌的减少或膀胱无毒菌的繁殖,而这还不足以激活一个症状性的反应(无白细胞尿或症状)。有明显细菌尿的患者可以出现白细胞尿而没有任何症状。症状性 UTI 包括排尿刺激症状、耻骨上区疼痛(膀胱炎)、发热和身体不适(肾盂肾炎)。对于有神经源性膀胱和尿液恶臭的患者,则很难区分 ABU 和症状性 UTI。2.4 根据复杂因素分类复杂性 UTI 是指感染的患者具有正常形态和功能的上尿路、正常的肾功能和完善的免疫系统。复杂性 UTI 常发生于:1)新生儿;2)大多数有临床肾盂肾炎证据的患者;3)伴有明确发病机理或功能性上 / 下尿路梗阻或问题的儿童。3 诊断性检查3.1 病史在采集患者病史时需要考虑发病部位、次数、症状和复杂因素。内容包括询问初次(第一次)或再次(复发)感染,发热或非发热性 UTI;尿路畸形(例如出生前或出生后超声【US】筛查),以前手术史,饮水,和排尿习惯;家族史;是否有便秘或下尿路症状;以及青少年期间的性生活史。3.2 临床症状和体征发热可能是 UTI 的唯一症状,尤其对于年幼的儿童。伴有肾盂肾炎或尿脓毒症的新生儿可表现为非特异性症状(发育停滞、黄疸、呕吐、过度兴奋、昏睡和低体温,有时候不伴有发热)。即使伴有高热,感染性休克也是不常见的,除非存在梗阻、抑或是患儿病危。年长儿童的下尿路症状包括排尿困难、尿不尽、尿频、尿急、尿液恶臭、尿失禁、血尿和耻骨上区疼痛;上尿路症状则为发热和胁腹痛。婴儿 UTI 也可能伴有暂时性的假醛固酮减少症,有重度低钠血症,伴或不伴有高钾血症。3.3 体格检查需要一套完整的儿科体格检查来排除任何来源的发热。尤其是当发热没有明显原因时,应该排除 UTI。体格检查时应该寻找便秘的征象、可触及的和疼痛的肾脏、可触及的膀胱(位于脊柱裂或骶骨发育不全脊柱上的和足部的红斑)和生殖器疾病(包茎、小阴唇粘连、包皮环切后尿道口狭窄、异常的泌尿生殖系统融合、泄殖腔畸形、外阴炎和附睾睾丸炎),并测量体温。3.4 尿液取样、分析和培养在给予抗菌药物之前,应先留取尿液样本。尿液分析或培养时获取尿液的方法影响着尿液的污染率,进而影响结果的解释,尤其在婴儿早期。3.4.1 尿液取样3.4.1.1 新生儿、婴儿和未受排尿训练的儿童。对于新生儿、婴儿和未受排尿训练的儿童,有 4 种获取尿液的主要方法,各有不同的污染率和创伤性。在干净的外生殖器上附上一个塑料袋是平时最常用的技术。在培养结果阴性时,这非常有用。如果试纸检测白细胞酯酶和亚硝酸盐都是阴性,或镜下分析脓尿和细菌尿均为阴性,那么没必要通过培养证实就可以排除 UTI。由于污染率和假阴性率高,单纯的尿袋培养诊断 UTI 是不可靠的。收集清洁尿液时,婴儿应置于父母或护士膝部,将无菌铝箔碗放于婴儿生殖器下面。这比较费时,需要仔细告知父母。通过这个方法和通过耻骨上膀胱穿刺抽吸(SPA)收集的尿液培养结果之间似乎有很好的相关性。然而,2012 年的一个研究显示,清洁尿液收集组污染率是 26% 而 SPA 组是 1%。膀胱导尿可能是 SPA 的一个替代方法,但污染率更高。此法高污染率的风险因素包括:年龄小于 6 个月、导尿困难和男孩未行包皮环切。因此,对于年龄小于 6 个月的儿童和未行包皮环切的男孩,每次尝试重复导尿时运用新的无菌尿管可能会减少污染。否则,就应该选择 SPA。在急性期考虑留置导尿时,尿脓毒症儿童优选导尿方法。SPA 是获取无污染尿液样本最敏感的方法。用超声评估膀胱充盈程度简化了穿刺抽吸。对于<2 月龄的婴儿,膀胱穿刺比导尿更加疼痛。局麻共晶混合物(一种包含比例 1:1 的利多卡因和丙胺卡因混合物乳胶)可以局部应用以减轻疼痛。3.4.1.2 排尿训练的儿童。对于排尿训练的儿童,清洁排泄的中段尿样本准确率较高。取样之前清洗外生殖器对于减少污染率很重要。在这个年龄组,清洁获取的排泄尿(最好是中段尿)敏感性 75-100%,特异性 57-100%(见用 SPA 尿液样本作为参照标准的 5 个研究)。如果高度怀疑上尿路感染且要鉴别脓毒症时,通过导尿或 SPA 获取足够的尿液样本是合适的。而对于婴儿,运用尿袋仅在试纸阴性时是可靠的;否则,应通过导尿或 SPA 获取尿液。对于病情较重的年长儿童,在排除或证实 UTI 时这也是推荐的。3.4.2 尿液分析试纸和显微镜常用于尿液分析。一些中心运用血流成像分析技术。大多数试纸可检测亚硝酸盐、白细胞酯酶、蛋白、葡萄糖和隐血。试纸检测白细胞酯酶和亚硝酸盐阳性对 UTI 高度敏感。检测白细胞酯酶和亚硝酸盐阴性对排除 UTI 具有高度特异性。一些研究表明葡萄糖也是一个有用的指标。仅有一个研究观察了试纸检测隐血的诊断准确性。该研究发现隐血的敏感性差(25%)但特异性高(85%)。显微镜用于检测脓尿和细菌尿。单纯细菌尿比单纯脓尿敏感性更高,但当两者都是阳性时,UTI 可能性更高。血流成像分析技术越来越多地用于分类未离心的尿液标本颗粒。血白细胞、鳞状上皮细胞和红细胞的数量与手工方法检测的结果有很好的相关性。3.4.3 尿培养对于试纸检测、显微镜或自动化尿液分析结果阴性的患者,如果有其他发热或炎症指征原因,尿培养则不是必需的。然而,如果试纸和 / 或尿液分析是阳性的,通过尿培养证实 UTI 就是必需的。经典定义(排泄尿液中细菌数 >105CFU/ml)仍然用于定义成年女性明显的 UTI。然而,计数是变化的,且与尿液标本收集和利尿的方法以及尿液收集和培养期间保存的时间和温度有关。最近的美国儿科学会(AAP)UTI 指南建议,UTI 的诊断应同时具备两点:1)脓尿;2)SPA 样本中细菌数至少为 50000CFU/ml。然而,一些研究显示,排泄的尿液标本中微生物≤10000 可能意味着明显的 UTI。如果是通过导尿获取尿液,1000-50000CFU/ml 则被认为阳性;而通过 SPA 获取的尿液,任何培养计数都应被认为是显著的。混合培养显示有污染(表 1)。表 1-EAU 指南的儿童尿路感染诊断标准3.5 血液检测应该获取血清电解质和血细胞计数来监测发热性 UTI 患者。C- 反应蛋白在鉴别肾皮质受损的患者中特异性较差,而血清前降钙素(>0.5ng/ml)可被当作一个可靠的血清指标。对于病情危重的儿童,应进行血培养和泌尿系统 US 显像检查。3.6 超声检查对于伴有发热性 UTI 和尿脓毒症的儿童,早期 US 检查在最初鉴别复杂和非复杂性 UTI 时是有指征的。如果 UTI 与疼痛或血尿有关,或根据经治的内科 / 外科医师喜好,US 也是有指征的。4 治疗应该在抗生素治疗前留取尿液标本做尿液分析和尿培养。对于有 UTI 迹象(临床征象、试纸和 / 或阳性的镜下发现)的发热儿童,应该尽早开始抗生素治疗,以根除感染、预防菌血症、改善临床结果、减少急性期肾损害的可能性和肾瘢痕的风险。如若患儿有发热性 UTI 却没有以前的正常 US 检查,应根据临床情况在 24 小时内进行泌尿系统 US 检查以排除梗阻性肾病。4.1 无症状细菌尿如 ABU 不伴有白细胞尿,应该避免抗生素治疗,除非 UTI 引起了并发症或是患者打算手术治疗。瑞典的一项筛查研究通过 SPA 检测发现,0.9%<1 岁的男孩和 2.5% 的女孩患有 ABU。在接近检测的时间里,这些婴儿中各有一名男婴和女婴出现了肾盂肾炎症状;而其他人仍然没有症状。女孩和男孩细菌尿持续的平均时间分别是 2 个月和 1.5 个月。因此,无论采用何种方法收集尿液,都不建议为了治疗对 ABU 进行筛查。4.2 >3 月龄儿童的膀胱炎尽管对于这些儿童>1-2 天的治疗似乎存在优势,但是这种情况下关于抗生素疗程的数据是有争议的。因此,对于非复杂性膀胱炎患者,口服治疗至少需要 3-4 天。4.3 发热儿童:给药途径当选择口服或肠外治疗时,需要考虑这些因素:患者年龄;临床可疑的尿脓毒症;病情严重性;拒绝液体、食物、和 / 或口服给药;呕吐;腹泻;不依从性;以及复杂的发热性 UTI(例如上尿路扩张)。新生儿和<2 个月龄婴儿的尿脓毒症和严重肾盂肾炎发生率增加,因此推荐进行肠外抗生素治疗。这样的病例可能发生严重的电解质失调。而这种威胁生命的低钠血症和高钾血症是源于假醛固酮减少症。联合氨苄青霉素和氨基糖苷类(例如妥布霉素或庆大霉素)或一种三代头孢菌素治疗都可以获得非常好的疗效。每日单剂量的氨基糖苷类与一日两次的同样安全、有效。各国尿路致病性大肠杆菌的抗生素耐药发生率明显不同,其中伊朗和越南耐药率高。即将到来的一项研究报告了由产超广谱β- 内酰胺酶(ESBL)大肠杆菌引起的儿童 UTI。一项土耳其研究显示,49%<1 岁和 38%>1 岁的儿童携带有产 ESBL 细菌。其中,83% 对甲氧苄啶 / 磺胺甲恶唑耐药,18% 对呋喃妥因耐药,47% 对喹诺酮类耐药,而 40% 对氨基糖苷类耐药。幸运的是,对于儿童似乎这些结果与非产 ESBL 细菌是相似的。然而,一项研究却认为最初经验性的静脉抗生素治疗是不合适的。药物的选择还要基于局部抗菌素的敏感性类型,并且后来还要根据孤立的尿路病原体敏感性检测再做调整。不是所有现有的抗生素都得到国家卫生部门批准用于治疗儿童人群,尤其是婴儿。4.4 发热性尿路感染的疗程肠外用药的疗程仍然存在争议。指南专家组的共识以及 AAP 的建议是这样的:肠外抗生素治疗应该一直用到患儿没有发热的时候,此后应该继续口服抗生素治疗 7-14 天。如果在婴儿后选择门诊治疗,需确保充分的监测和医疗监督,必要时调整治疗。在治疗的初期,医生应与患儿家属保持密切联系。对于大肠杆菌以外的尿路病原体引起的复杂性 UTI,推荐运用肠外广谱抗生素治疗。对于梗阻性肾病,需要根据临床状态和 / 或对抗生素治疗的反应进行暂时的尿流改道。4.5 抗菌药物表 2-4 列出了不同泌尿生殖系感染推荐的抗菌素疗法。表 2- 治疗儿童尿路感染常用的抗菌药物表 3- 根据年龄和感染严重性计算的肾盂肾炎抗菌治疗建议 *表 4- 推荐的膀胱炎和膀胱尿道炎抗菌疗法4.6 预防一些前瞻性随机研究质疑了预防性抗菌治疗的有效性。然而,一个被大型随机研究忽略的患者亚组却在预防用药中获益(表 5)。表 5- 预防性抗菌素的用法瑞典反流研究明确地说明,预防性用药可有效地预防Ⅲ级和Ⅳ级反流女婴的新生肾瘢痕形成。在 2 岁后的 DMSA 扫描中,预防用药组没有新生肾瘢痕形成,而监测组和内镜治疗组各有 8/43 和 5/42 的女孩产生新生肾瘢痕。所有 75 个男孩都没有新生肾瘢痕形成。最近的一项研究比较了患小儿膀胱输尿管反流(VUR)的儿童。研究同时包含了有复发性 UTI(男性 33 人,女性 11 人;平均年龄:3.2 月)和无复发性 UTI(男性 40 人,女性 7 人;平均年龄:4.8 月)的儿童。结果显示,在 1 岁以内,初次 UTI 发生越早,复发机会越高。高级别的反流、双侧 VUR 和非大肠杆菌引起的初次感染都显著增加了复发性 UTI 的风险。很显然,这对于有扩张性反流的女孩是有益的。对于那些有高度 UTI 易感性和获得性肾损害风险的病例,应考虑长期应用预防性抗菌素。最近发表了一个关于膀胱输尿管反流儿童的随机干预(RIVUR)试验,其中包含了 607 个儿童(280 人伴有Ⅰ级或Ⅱ级反流,322 人伴有Ⅲ级或Ⅳ级反流)。试验表明,预防性应用甲氧苄啶 / 磺胺甲恶唑减少了 50% 的复发风险,尤其是在儿童伴有发热性感染、膀胱和肠道功能障碍(BBD)或扩张性反流的时候。在这个研究中,新生肾瘢痕的数量并没有不同。在儿童产 ESBL 菌发生率高的地区,应重新考虑预防性头孢菌素的应用指征。蔓越莓汁越来越多地用于预防 UTI。一项芬兰的随机研究显示,蔓越莓汁没有显著地减少复发性 UTI 的儿童数量,但对减少复发次数和相关抗菌素应用次数是有效的。另外一项研究,仅包含了 40 个儿童。在超过 12 个月的时间里,伴有高浓度(37%)原花青素的蔓越莓汁将 UTI 的平均发生率减少至 0.4 人 / 年,而对照组为 1.15。预防性用药的依从性非常重要。在一些研究中,17-19% 的患者是依从的。依从性主要依赖于父母和患者的教育。男孩如有包茎,应考虑早期治疗(局部应用皮质类固醇激素或手术)。5 尿路感染的监测治疗成功后 24 小时,尿液通常是无菌的;正常情况下,白细胞尿会在 3-4 天消失。预计 90% 的病例体温会在治疗后 24-48 小时变得正常。对于持续发热和不能恢复的患者,应考虑其存在治疗耐受的尿路病原体、先天性尿路疾病或急性尿路梗阻。如果没有像推荐那样在最初完成 US 检查,那就有必要立刻检查。(在其他实验室炎症参数中,如 C- 反应蛋白和白细胞计数)前降钙素可被用作一个可靠的血清标志物,来对伴有初次发热性 UTI 的肾皮质炎症进行早期预测。对于伴有发热性 UTI 的患者,还需要检查血清电解质和血细胞计数。5.1 风险患者UTI 患者的风险因素包括:出生前诊断有尿路疾病、UTI 后 DMSA 扫描减少、US 检查异常(例如上尿路扩张、小重复肾【或小 / 发育不良肾】、膀胱壁增厚、排泄后残余尿【可能的话,应总是在膀胱充盈和排空后进行 US 检查】)、输尿管囊肿、后尿道瓣膜、泌尿生殖畸形、肠管与会阴有异常连接、以前患有 UTI、排尿功能不良、膀胱扩大、尿流无力、便秘、腹部肿块、脊柱异常、VUR 家族史和家属依从性差。如果没有其他原因,对那些反复发热、生长缓慢、发育停滞或血压高的患者应建议进行额外的影像学检查。如果患者拒绝进一步的影像学检查(排泄性膀胱尿道造影【VCUG】或 DMSA 扫描),应告知患者至少有 30% 的反流机会和肾瘢痕可能。6 影像学检查6.1 超声如果是因为一些威胁生命的情况而在 24 小时内未见改善,那么所有患发热性 UTI 的儿童都应该进行肾脏和膀胱 US 检查,以排除上下尿路的扩张或异常。对于以前 US 检查正常的儿童,可以根据临床情况推迟 US 检查。大约 15% 的病例可见异常结果,1-2% 的病例可见畸形,需要尽快处理(例如额外的评估、转诊、改道或手术)。其他研究中,肾脏 US 显示 37% 的病例存在畸形,而 VCUG 显示 27% 的病例合并 VUR。US 检查漏诊了 24-33% 的(伴有【间断性】肾盂和肾盏扩张)扩张性 VUR 病例;在两项已发表的研究中,14/23 伴正常 US 的患者有复发性肾盂肾炎,而另一项研究显示,在<2 岁的发热性 UTI 患者中这个数字大约为 2/3。对于排尿训练的儿童,应测排泄后残余尿,以排除排尿异常。如果盆腔 US 显示直肠充盈>30mm,应该考虑有便秘。单纯 US 会漏诊 33% 的风险患者;因此建议额外的影像学检查(DMSA/VCUG)(图 1)。图 1- 初次发热性尿路感染的评估和治疗策略。BBD,膀胱肠道功能障碍;DMSA,二巯基丁酸;MRI,磁共振成像;UTI,尿路感染;VCUG,排泄性膀胱尿道造影;VUR,膀胱输尿管反流。6.2 肾闪烁显像一些儿童和婴儿需要镇静才能获得较好的扫描质量。在起初和随访的影像学检查期间,多次的 DMSA 扫描大约需要 1mSv 的辐射剂量。急性 UTI 期间,DMSA 清除率的改变意味着肾盂肾炎或皮质损害,并且它们与扩张性反流、进一步感染和未来肾瘢痕风险都有很好的相关性。大多数 DMSA 扫描异常的儿童可见有扩张性 VUR。基于这个发现,DMSA 扫描可被作为一线诊断工具。为早期排除反流、避免复发性 UTI,应该在 UTI 期间的 1-2 月间进行 DMSA 扫描。然而,新生儿的三个发现是不同的。在初次有症状的社区获得性 UTI 后,大多数伴Ⅲ级以上 VUR 的肾单位具有早期正常的 DMSA 扫描。6.3 排泄性膀胱尿道造影VCUG 仍然是排除或确诊 VUR 的金标准。用网格控制的可变率脉冲透视(而不是连续透视)可减少(8 倍的)辐射剂量。≤10 岁儿童的辐射剂量大约是 0.1-0.55mSv。对于新生儿,常规地运用辐射保护技术将辐射剂量减少至最低参考水平以下也是可能的。由于肾瘢痕的风险,建议在初次发热性 UTI 后根据性别、年龄和临床表现进行 VCUG 或 DMSA 扫描(图 1 和表 6)。表 6- 对发热性尿路感染儿童的一般建议和特定建议排除反流的检查有侵入性,令患者不适,其成本高昂并且耗时。但一些证据显示,对于那些有进一步肾瘢痕风险的患者,不用 VCUG 和 / 或 DMSA 扫描便无法诊断 VUR(见 8.1 节)。诊断 VUR 推荐 2 个办法:自下而上法(VCUG,如果阳性则进行 DMSA 扫描)或自上而下法(DMSA 扫描,如果阳性再进行 VCUG)。一项研究显示,反流患者中永久性肾瘢痕的比例比没有反流者更高(37% vs. 12%),即便其症状发作与治疗之间的时间间隔更短(4.3±1.8 天 vs. 4.9±2.4 天)。VCUG 的时机不会影响 VUR 的存在或其严重性。对于确定尿液无菌的患者,早期进行 VCUG 不会导致任何并发症。应该在治疗 UTI 后再进行 VCUG 检查。至今,没有随机研究显示:在 UTI 期间进行 VCUG 是安全的并且 VCUG 结果能够改变治疗。7 膀胱和肠道功能障碍在 UTI 发作时,BBD 是每一个患儿都需要筛查的风险因素。纠正下尿路功能不良对减少 UTI 复发率非常重要。如果无感染期间有 BBD 征象,强烈建议进一步诊断和有效治疗。治疗便秘减少了 UTI 复发。因此,对于任何发热性和 / 或复发性 UTI,强烈建议排除 BBD。如果存在 BBD,必须治疗。8 结论图 1 和表 6 总结了一般性的建议:1)UTI 的分类是根据感染部位、发作次数、症状和复杂因素来制定的。2) 对急性治疗最重要的是感染部位和严重性。3) 发热性 UTI 患者需要立即进行肾脏和膀胱 US,以排除潜在的尿路病变。4) 发热性 UTI 应在尿液分析和培养确诊后再进行治疗。5)SPA 和导尿对尿液样本的污染率最低。如果试纸检测白细胞酯酶和亚硝酸盐均为阴性或镜下分析脓尿和细菌尿均为阴性,(平时最常用的)塑料袋法就可以排除 UTI。6) 对于伴有Ⅲ级和Ⅳ级扩张性反流的女婴,预防性用药有助于预防新生肾瘢痕的形成。发热性 UTI 患者应排除反流。7) 排尿训练的儿童应排除 BBD。
http://v.iqilu.com/ggpd/stjk/2014/0826/4116519.html
秋季腹泻是指多于秋冬季发病,主要由轮状病毒所致的腹泻。起病急,常伴发热和上呼吸道感染症状,无明显中毒症状。多发生于6月-2岁的婴幼儿,4岁以上者少见。本病经粪—口传播,也可通过气溶胶形式经呼吸道感染而致病。潜伏期l~3天。秋季腹泻临床上有三大特征,即感冒、呕吐、腹泻。目前尚无针对轮状病毒的特效药。临床表现:起病急,常伴发热、流涕和咳嗽等呼吸道感染症状。感染病毒后1-3天发病,病初几乎都有呕吐,持续2-3天,常先于腹泻发生。病后2天出现腹泻,病程3-4天为极期,大便次数多,每日10次左右,量多,水样便或蛋花样便,呈绿色或乳白色,可有少量粘液,无腥臭味。多数患儿有发热现象,体温多在38-40℃之间,持续1-4天。本病为自限性疾病,自然病程1周左右。处理原则:预防脱水,纠正脱水,继续饮食,合理用药。病情轻、无明显脱水的患儿可在家中治疗。重症需到医院治疗。病因治疗:目前尚无真正意义上的杀灭轮状病毒的药物。由于小肠粘膜上皮细胞脱落后修复需要大约5-7天,所以秋季腹泻病程约5-7天。饮食:呕吐严重可以暂停进食几小时。可选用以下液体:1.米汤加盐溶液:配制方法:米汤500ml(1斤装酒瓶)+细盐1.75g(一平啤酒瓶盖的一半)。预防脱水:首先给20~40ml/kg,少量多次口服,4小时内服完,以后随时口服,能喝多少给多少。2.糖盐水:配制方法:白开水500ml(1斤装酒瓶)+蔗糖10g(2小勺)+细盐1.75g(一平啤酒瓶盖的一半)。剂量服法同上。3.口服补液盐(ORS)(新生儿慎用),宜少量多次喂服,2岁以下的患儿每1~2分钟喂1小勺约5ml;大一点的患儿可以用杯子直接喝。如果患儿呕吐,停10分钟后再慢慢给患儿喂服(每2~3分钟喂一勺)。 脱水程度不明显,ORS稀释度较常规大一倍,即通常仅用500ML水稀释的,增加到1000ML温开水。也可用这个水去冲奶粉(腹泻专用奶粉),想喝多少就喝多少,暂停其他所有食物。其他治疗:可用思密达治疗,能吸附,固定病原菌和毒素,然后随粪便排出体外,并具有止血作用。微生态制剂,急性腹泻止泻效果不理想,不作为常规应用,适用于迁延与慢性腹泻伴有明显肠道菌群紊乱的患儿。 杜拉宝(脑啡肽酶抑止剂,消旋卡多曲)对排大量水样便的病毒引起的腹泻,可能有效果。本文系柳方娥医生授权好大夫在线(www.haodf.com)发布,未经授权请勿转载。
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http://www.dxy.cn/bbs/topic/5665942
日常工作中,我们每天都能遇见发热的孩子,有的孩子一发热,家长就特别紧张,甚至一天到晚跑几趟、几家医院。临床上发热患儿以上呼吸道感染(简称上感)居多,病毒是主要的罪魁祸首。孩子表现为高热(有时体温高于39度以上),有的孩子烦躁、哭闹或较平时不活泼,伴或不伴有鼻塞、流涕。化验血象wbc不高。上感发热常持续3到5天,开始3天内体温顽固,不容易消退,其后开始波动性下降,体温较前易于控制,需用退热剂次数减少,精神也会随之好转。有的宝宝在疾病好转后(多在病第3到5日)睡眠比以前多,有的家长可能会认为孩子精神差,此时如果孩子呼吸平稳,面色红润、手足温暖,不能将此认为精神差。另外,值得注意的是,有些“上感”发热也可持续7到10天甚至更长一些,这时可以发现同时期有较多相似病儿,可能与该时期的某种特殊病毒感染有关。 有的家长一看孩子发热,即给孩子喂服消炎药:如头孢、阿奇等。单纯的上感,因为大多为病毒引起,发病后如无“并发症”,则其临床过程一般为自限性(5到7天后渐愈),我们用不用消炎药、用什么消炎药都不会改变它的临床过程,相反,如果用药不当(滥用消炎药、激素等),可能会引起疾病迁延或反复。此时,我们只需给孩子对症治疗:如适当减衣服,多喂水,室内通风、温度、湿度适宜等,必要时(一般体温到38.5度及以上)应用退热剂:如口服布洛芬、泰诺林等(注意:尼美舒利不建议12岁以下儿童应用)处理既可。需要强调的是,已患有佝偻病、贫血、营养不良、先心病等的宝宝,感染可能会加重、扩散、迁延,应该引起家长重视。还应注意,上感“并发症”:1.局部扩散引起与上呼吸道相临组织器官的感染,如眼、耳、口、下呼吸道等部位的感染;2.经过体液扩散引起远离上呼吸道组织、器官的感染;3.免疫损伤,如:风湿热、肾炎等。可见“上感是百病之源”这一说也不为过。有此类问题出现,家长应及时带孩子到医院就诊。